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中医眼科:虚证痰证之方药

归档日期:04-24       文本归类:牛膝      文章编辑:爱尚语录

  重症肌无力,上睑下垂,晨轻暮重,劳则更甚,倦怠乏力,舌淡苔薄。中气虚弱,无力以升举,补中益气汤主之。服药不效,加补肾强筋之品,补先天以资后天,巴戟天、菟丝子、续断、桑寄生可随证选用。病久络阻者,全蝎、地龙当加入。

  按:脾主身之肌肉,上、下睑为脾所属,脾气虚弱,眼睑肌肉失养无力以升举。补中益气汤为治疗气虚下陷的有效方剂。脾为后天之本,肾为先天之本,先后天相互资生为用。治后天不效,则治先天,一则补肾气以实脾气,一则补肾养肝以强筋,而增“约束”之力。病久气虚无力以运血,络阻则病更难愈,又当佐活血通络之法。

  近年来,有人[1、2]用马钱子与补脾益气养血药(黄芪、人参、当归等)制成冲剂或散剂,治疗重症肌无力证取得了一定的效果。马钱子善于通络,与补益药合用增加疗效。马钱子有毒,须炮制后入药,1日量不超过0.5g。

  黄芪30—60g,人参3g(另浓煎),当归10g,炙甘草5g,橘皮5g,白术10g,升麻10g,柴胡10g。水煎服。

  单纯疱疹性角膜炎,经久不愈,或反复发作,舌淡白,当扶正抗邪,益气解毒汤主之。前按风证、风热证、火热证中诸法治之,邪气渐退,刺激证状减轻,但病灶未愈者,亦主之。

  按:毒邪羁留,正气虚弱,不能抗邪,致病久不愈,或遇诱因易于复发。益气解毒汤具扶正与驱邪双重功效。方中黄芪、党参、白术等药,能提高免疫机能,若细胞免疫(E—RFC、LTT)低下时,用之更具意义。益气解毒汤的原方设计,用于各型各期单纯疱疹性角膜炎的治疗,系属辨病论治。临床上,当刺激证状重者,邪盛之时,应以驱邪为主,辨邪之性质,邪之轻重而治之。邪气渐退之时,则可用益气解毒汤。此为先辨证后辨病之法。然而,正虚概念广泛,本条为气虚,故突出舌淡白。

  黄芪30—50g,党参15g,白术15g,茯苓15g,紫草15g,蒲公英15g,薄荷10g,车前子10g(包)。水煎服。

  角膜溃疡久不愈合,睫状充血不重,溃疡面清洁,舌淡苔薄,热毒未净而气已虚,益气解毒汤加柴胡、升麻、蔓荆子、当归方主之。角膜溃疡久服寒药,胞浮肿,形寒便溏者,治亦同法。

  按:上条专言单纯疱疹性角膜炎正虚邪恋之治法,本条言各类角膜溃疡凹陷不愈者,同样使用益气解毒汤扶正驱邪,加当归以养血,加升、柴、蔓荆以升举清阳,而治溃疡之下陷,即“陷者举之”之义。益气解毒汤经加味后,实为补中益气汤及助阳活血汤(方见卷三眼科方歌·助阳剂)的变法。

  益气解毒汤(方见上条)加柴胡10g,升麻10g,蔓荆子10g,当归10g。

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变,服五苓桃红汤后,黄斑部水肿基本消退,视力渐增,全身无明显证状可求者,当补益肝肾,明目地黄汤主之。盖肝主藏血,肾主藏精,精血充沛,目自光明。

  按:黄斑部水肿从水湿论治,乃循眼底辨证。水肿退,则需培本以增视,目之本者,肝肾之气也。此乃按不同辨证方法分期论治,与分型治疗,过分强调全身证状者不同。

  熟地黄10g,山药10g,生地黄15g,泽泻10g,山萸肉10g,牡丹皮10g,柴胡10g,茯神10g,当归10g,五味子10g。水煎服

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑部水肿基本吸收,渗出仍多,视力恢复缓慢,舌淡苔薄,可于明目地黄汤中加肉桂,或服益火明目汤,明目珠还散、肾气丸亦可。夫神光乃体内阳气升腾所生,欲增神光者,当于阴中求阳。

  按:体内阳气在于命门(即肾阳),亦为神光之源,故助阳生光者,当温肾阳。明目地黄汤中加肉桂,即为此义。《审视瑶函》提出“神光源于命门,通于胆,发于心,皆火之用事”的论说,但未立方,本条据此理论创立益火明目汤。益火明目汤与明目珠还散均为温补之剂,但前者侧重于温,后者侧重于补。肾气丸则为温补肾阳之祖方,且有成药,便于使用。

  肉桂6g,干姜5g,党参15g,黄芪30g,炙甘草5g,当归10g,茯神10g,熟地黄10g,柴胡5g,远志10g。水煎服。

  珍珠3g,肉苁蓉9g,海狗肾18g,焦白术18g,别直参18g,菟丝子18g,白菊花9g,蜜蒙花9g,紫河车9g,楮实子6g,枸杞子30g,牡丹皮9g。

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑部水肿迟迟不吸收,视力不增进,头昏耳鸣,失寐多梦,遗精盗汗,腰膝酸软,口干咽燥,舌红苔薄或无苔。肾阴亏损,虚火上炎,知柏地黄汤主之。龟板、牡蛎、怀牛膝可加入。

  按:本条重在全身辨证,诸阴虚火旺诸证不必悉具。知柏地黄汤为补肝肾,清虚火的基础方剂,亦为治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性视网膜色素上皮炎的有效方剂[7]。本条为辨病与辨证相结合。

  知母10g,黄柏10g,熟地黄10g,山药10g,山萸肉10g,茯苓10g,牡丹皮10g,泽泻10g。水煎服。

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑部水肿久不消退,视力不提高,心悸失寐,倦怠食少,舌淡嫩,苔薄白,当从心脾论治。心藏神,运光于目。脾统血,为气血之源。心脾健则气血旺盛,目得其养。归脾汤主之。

  按:本条为眼底辨证与全身辨证之统一。黄斑部水肿迟迟不退,脾虚不能胜湿。视力不提高,血虚不能养目。加之心脾两亏诸症,为归脾汤之适应证。本条与水湿门中参芪苓术汤(方见卷二目病条辨·水湿证)之主症相似,参芪苓术汤重在眼底辨证,主以健脾祛湿。本条依据全身辨证,主以益气补血。

  中心性渗出性脉络膜视网膜病变退行期,按痰瘀互结论治,服半贝昆藻汤加味,效果不显,视力无增进,当求培本之法,可参照以上各条诸法治之。

  按:中心性渗出性脉络膜视网膜病变退行期,根据黄斑部有形斑块的出现及病灶部纤维疤痕组织的形成,从痰从瘀辨证施治,乃循眼底辨证法,着眼于病理产物,重在攻邪(详见卷二目病条辨·痰证)。若不效,当扶其正,结合全身见证而施治,或从肝肾,或从心脾,或滋阴,或益火,使源充而目明。

  急性球后视神经炎,服消炎明目饮或丹栀逍遥散,眼球转动疼痛消失,视力增进,当补益之,明目地黄汤主之,柴胡参术汤亦主之。

  按:本条乃善后治法。明目地黄汤着眼于肝肾,补中有泻,偏于补益精血。柴胡参术汤着眼于肝脾,补中有疏,偏于补益气血。临床上可根据不同病因和症状选方。原先因于邪热客于目系者,宜服明目地黄汤。原先因于郁火上炎目系者,宜服柴胡参术汤。

  人参3g(另浓煎)(或党参15g),白术10g,熟地黄10g,白芍药10g,甘草5g,川芎5g,当归10g,青皮5g,柴胡5g。水煎服。

  按:余邪净与不净,当视原发热病的证状解除与否。逍遥散验方乃通利玄府之剂,若热病浩劫气血真精,精气无以上承者,单一求之通利玄府,亦不能取效。明目珠还散为温补之剂,但方中配有珍珠、菊花、密蒙花、牡丹皮等清凉之品以制之,可防热病死灰之复燃。

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视神经乳头炎、球后视神经炎等病,经辨病、辨证治疗,视力提高不显,舌淡苔薄者,可间投补中益气汤,升提脏腑之精气。

  按:五脏六腑之精气皆上按于目而成为产生视觉的物质基础,若精气不上承,则目不明。欲升脏腑精气当取之于脾,脾为气血生化之源,后天之精所藏,脾主升清,脾气升,则五脏六腑之精气皆能上承。故方选补中益气汤,称作提光剂。提光剂的运用为一时之举,辨邪而驱之,辨虚而补之,乃根本之法,故曰间投。

  葡萄膜炎反复发作,睫状轻度充血,角膜后壁沉着物迟迟不吸收,虹膜后粘连,玻璃体混浊,视网膜反光增强,黄斑部轻度水肿,视网膜少量渗出,或急性弥漫性炎证消退后,眼底红色增强,呈晚霞状。内热咽干口燥,舌光无苔。此肾中水火失衡,相火上炎使然,知柏地黄汤主之。若挟湿则纳差苔腻,甚则口腔、外阴部溃疡,当于方中加茵陈、木通、生薏苡仁、砂仁、生甘草清利之。

  按:本条概述慢性葡萄膜炎属肾阴亏损的证治,包括了一些特殊类型的葡萄膜炎,如葡萄膜大脑炎、白塞综合征等。肾中阴精亏损,相火易于妄动,故病常反复发作。知柏地黄汤滋阴重于清热,与火热门中抑阳汤(方见卷二目病条辨·火热证)清热重于滋阴者不同。若阴虚挟湿,病更难解,治疗颇为棘手,仍主以知柏地黄汤滋阴清火,加茵陈、木通、生薏苡仁清利湿热,加砂仁、甘草合黄柏为封髓丹,既能清泄相火,又可清化湿热。

  知柏地黄汤(方见前)加茵陈10g,木通5g,生薏苡仁30g,砂仁2g(捣,后下),甘草5g。

  老年性白内障初起,乃精气不充,治在肝、肾、脾三脏,宜丸方缓图,杞菊地黄丸、补中益气丸主之。晶状体混浊不可逆转。

  按:老年性白内障初期的治疗,意在控制晶状体混浊的发展。杞菊地黄丸充肝肾而填精,补中益气丸实脾胃而升清。二方平和,补而不燥不腻,需长期服用。

  视网膜色素变性,禀赋不足,阳气虚衰,当温补之。治在肾脾,右归丸、补中益气丸主之。若舌光红,阴精亏耗者,左归丸主之。服药需持久。

  按:针对视网膜色素变性的主要证状夜盲而言,为阳衰阴盛,治疗重在温养阳气。当全身显现阴亏阳亢症状时,则不可投温阳之剂。视网膜色素变性属遗传性疾病,治疗只望控制发展进程,或求中心视力和周边视野的改善。

  老年性玻璃体变性,玻璃体内见絮状或点、丝状混浊。甚者玻璃体后脱离,眼前突然有阴影浮动,或伴闪光。眼内真气不充,失固摄神膏之职,当补益先后天之精气,杞菊地黄丸、补中益气丸主之。近视眼玻璃体变性,治亦同法。

  按:神膏不固,失其凝胶透明之性,变为清稀而混浊,甚则失其固定形态,发生前、后部脱离。老年性或近视性玻璃体变性及后脱离的玻璃体混浊物不能吸收,当患者日久适应,或混浊物被投影到视盘时,飞蚊现象会减轻或消失。少数玻璃体后脱离,可并发乳头边缘视网膜出血、玻璃体积血及视网膜裂孔,须详细检查,及时处理。

  屈光不正,目酸痛,牵及眉骨,不能久视,久视则痛甚,舌淡苔薄。此乃血不养睛,脉络涩滞,治以养血辛散,当归养荣汤主之。证缓者,加枸杞、菊花以培本。证重者,加全蝎、白僵蚕以治标。

  按:本条为视疲劳而设。血不养睛而眼酸痛,其机理为眼之脉络血少而行迟,血少则酸,行迟则痛,此亦不通则痛之理,不过乃虚中之实证耳。当归养荣汤取四物汤补血,风药行滞。证缓者,加杞菊养肝明目,以增四物之功。证重者,加全蝎、白僵蚕通络止痛,以助风药之力。

  当归10g,白芍药15g,川芎10g,熟地黄10g,羌活10g,白芷10g,防风10g。

  目病痰证,大致有二。一为无形之痰,目部无痰证可据,从全身痰证而辨。一为有形之痰,目部有形证可依。

  按:眼病无形之痰,常为致病之因。眼病怪证、顽证常责之无形之痰作祟。因痰性滑,无处不至,出没无常,全身可现眩晕、胸脘痞闷、苔滑腻等证。有形之痰,为眼部水液代谢障碍而形成之病理产物,通过眼部检查可见。现代眼科检查手段提高了对眼部有形之痰的认识,扩大了眼病痰证的范围,丰富了眼病的治疗内容。

  风痰阻于经络,眼位偏斜,复视,或恶心呕吐,或头昏目眩,或身形肥胖,舌淡苔白腻。当祛风化痰,正容汤加全蝎、蝉蜕方主之。

  按:本条与风证门中风邪中络证的眼部证状相同,但辨证用药有别。风邪中络,在病变之初,可伴上呼吸道感染,出现恶寒发热、舌淡苔薄等症,而风痰阻络,全身可有痰之征象可循。

  羌活10g,白附子10g,防风5g,秦艽10g,胆南星10g,白僵蚕10g,制半夏10g,木瓜10g,甘草5g,黄松节10g,生姜3片,全蝎6g,蝉蜕5g。

  内风挟痰上犯,眼位偏斜,复视,宿有头昏耳鸣,失寐多梦,腰膝酸软,或有高血压病史,舌红苔黄腻。当息风化痰,天麻胆星汤主之。

  按:上条为外风挟痰,本条为内风挟痰,眼部证状无特殊差异,当从病史、全身证状中细求之。上条化痰偏于辛燥,本条化痰偏于苦寒,临床须细别。

  天麻10g,胆南星10g,白僵蚕10g,钩藤10g,茯苓10g,全蝎6g,贝母10g,生地黄15g,白芍药10g,甘草5g,怀牛膝10g,地龙10g。水煎服。

  眼眶疼痛日久,不红,无肿块,疼痛牵及头部,或固定,或游走,痛处皮肤发麻,舌淡或见瘀点,苔滑腻。此痰作祟也,络脉为之阻,星夏全蝎汤主之。

  胆南星10g,制半夏10g,全蝎6g,茯苓10g,乌梢蛇10g,白芥子10g,桃仁10g,地鳖虫10g,陈皮5g,甘草5g。水煎服。

  中心性浆液性脉络膜视网膜病变,黄斑部渗出斑块久不吸收,视为痰类,水湿聚结而成,半贝昆藻汤消之削之,可合入主病方中。

  按:黄斑部渗出斑块系渗出液积聚而成的有形之物,与痰的形成机理相似,故视为痰类。渗出斑块一般不作主证治疗,当病程长,顽而难以吸收者,可用化痰软坚之剂。

  法半夏10g,象贝母10g,海藻10g,昆布10g,茯苓10g,牡蛎30g(先煎)。水煎服。

  中心性渗出性脉络膜视网膜病变,黄斑部渗出斑边缘渐清,出血业已吸收,或现色素沉着,或病灶附近见亮白色硬性脂类沉着。此痰瘀互结,病益难疗,半贝昆藻汤加三棱、莪术、地鳖虫、当归、枳壳方主之。服汤不应者,当于虚证门中求之。

  按:本条为中心性渗出性脉络膜视网膜病变的退行期或瘢痕期。至此阶段,色素上皮化生,或胶质细胞进行修复形成机化瘢痕,除病理产物痰的形成外,尚存在络脉闭塞的病理,与上条单为渗出液积聚为痰者不同,故痰瘀同治。病程至此,取效较难,服消削破散之剂不应者,可用补益法培其本,或可取效。

  半贝昆藻汤(方见上条)加三棱10g,莪术10g,地鳖虫10g,当归10g,枳壳5g。

  急、慢性葡萄膜炎、青光眼睫状体炎综合征等病,角膜后壁大量沉着物久不消退,亦视为痰类,多为热灼水液为痰,亦有水湿聚而为痰者,可于主病方中参合半贝昆藻汤,有热者加黄连。

  按:角膜后壁沉着物,合符痰的性状,一般不作主证治疗,久不消退者,可参照痰证论治。

  角膜溃疡面大,坏死组织多且粘,热灼津液为痰,痰热互结,病益难愈,当于主病方中加胆星、黄连、半夏、贝母、茯苓之属,以清化之。

  按:睑板腺囊肿,光滑质软,内容为黄色粘性物,为中医眼科典型的痰证,病名直接以痰核命称,传统以化痰丸、化坚二陈丸(方见卷三眼科方歌·化痰剂)治疗,临床常施手术摘除。

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